När kognitiv beteendeterapi möter religion och spiritualitet
Andersson, Gerhard



KBT är en integrativ behandlingsmetod som är baserad på kognitiv teori och inlärningsteori. Det är en bred psykoterapeutisk inriktning som är grundad i empirisk psykologisk och psykiatrisk forskning. KBT inkluderar allmänna och störningsspecifika behandlingsmetoder, är handlingsorienterad, fokuserar för problemet utlösande och vidmakthållande faktorer samt strävar efter att ge patienten ”hjälp till självhjälp”.1 Det finns flera likheter mellan olika former av psykoterapi, men det som utmärker KBT är att man arbetar med struktur, explicit formulerade hemuppgifter mellan sessionerna samt att man är noga med att presentera en förklaringsmodell för patienten som en utgångspunkt för senare insatser. Samtidigt är KBT en heterogen behandlingsform som kan spänna mellan att behandla en spindelfobiker vid ett enda tillfälle och att bedriva långtidsbehandling med personer som har instabil personlighetsstörning (borderline), vilket pågår minst ett år. KBT kan också bedrivas som gruppbehandling samt som vägledd självhjälp exempelvis via internet.

Flera forskare har skrivit om det som särskiljer KBT från psykodynamisk terapi. Min uppfattning är att psykodynamisk terapi är mindre styrande samt att man inte använder sig av hemuppgifter. Omedvetna konflikter spelar en central roll i psykodynamisk terapi men är inte uppmärksammat i KBT. Däremot är den terapeutiska relationen viktig i både KBT och psykodynamisk terapi, och skattningar av den terapeutiska alliansen är hög i KBT (i vissa studier högre än i psykodynamisk terapi). Drömmar står sällan fokus i KBT och en annan skillnad är att man mer fokuserar nuet och framtiden i denna behandlingsmetod, även om man självfallet beaktar historiken särskilt i samband med traumatisering. I vissa nya former av KBT har mer humanistiska frågor lyfts fram och en stark trend är att lyfta in acceptansbegreppet, mindfulness samt värderingar. Denna form av KBT går under namnet Acceptance and Commitment Therapy (ACT).2 Med tanke på denna nya trend inom KBT kommer oundvikligt frågor kring religion och spiritualitet in. Jag har under de senaste åren intresserat mig för dessa frågor vilka inte minst är viktiga då USA är det land som en stor andel KBT-forskning utgår från samt att detta land har en hög grad av religiöst engagemang i samhället i jämförelse med Sverige.

Studier kring KBT och religion?

Det finns en del studier gjorda där man tagit hänsyn till klienters religiositet och anpassat KBT utifrån religionstillhörighet. Propst och medarbetare (1992)3 jämförde mer traditionell KBT med en ”anpassad” KBT där kristna föreställningar ingick som en del av terapins innehåll (t.ex. när man arbetade med hindrande tankar). I studien ingick fyra grupper där 19 individer slumpades till icke-religiös KBT, 19 till religiös KBT, 10 till samtal med präst och 11 slutligen till en väntelista. Samtliga studiedeltagare var kristna och besvärades av lätt till måttlig depression. För KBT-behandlingarna var hälften av terapeuterna i vardera gruppen kristna själva. Med andra ord kunde således traditionell KBT ges av en religiös terapeut och religiös KBT ges av en icke-religiös terapeut. Vad gällde minskad poäng på en depressionskala föll den religiösa KBT-metoden bäst ut, men skillnaderna var marginella. En intressant observation i studien var att icke-religösa terapeuter presterade bättre än de religiösa.

På senare tid har även andra forskare anpassat KBT för religiösa målgrupper. Exempelvis genomförde Rosmarin och medarbetare år 2010 en studie4 där ”spirituellt integrerad” KBT för lätta ångestproblem testades i en relativt stor studie med 125 religiösa judar. Behandlingen gavs via nätet. Deltagarna delades in i tre grupper där en fick religiöst integrerad KBT (36 personer), en grupp avslappningsträning (42 personer) och en grupp var på en väntelista (47 personer). Behandlingen pågick under två veckor med dagliga övningar. För deltagarna i den religiöst integrerade behandlingen minskade ångest- och stressbesvär.

Detta var två exempel på hur religion och KBT samordnats i behandlingsstudier. Än så länge finns det inte mycket som talar för att KBT blir bättre om man integrerar religiösa värderingar och övningar, men det behövs mer forskning, och relaterad forskning har gjorts. Exempelvis finns det studier som visar att djupt religiösa klienter föredrar att gå hos religiösa terapeuter även om de inte alltid vill att religionen ska vara ett tema i terapin (Worthington et al., 1996).5 En annan fråga gäller terapeuters förhållningssätt till religion och spiritualitet. Här finns det mig veterligen inte mycket gjort i Sverige vad gäller KBT-terapeuter, även om jag tror att KBT mycket väl kan samsas med religiöst färgade värderingssystem.

Hur kommer det sig att KBT betraktas som evidensbaserad?

Socialstyrelsen kom 2010 ut med nationella riktlinjer för behandling av ångest och depression.6 I linje med den forskning som gjorts rekommenderades KBT framför andra psykoterapiformer, vilket var särskilt uppenbart för ångeststörningarna där det finns omfattande stöd för KBT och ytterst lite stöd för psykodynamisk terapi. Men detta är inte samma sak som att psykodynamisk terapi inte skulle vara verksam. Avsaknad av evidens är inte samma sak som evidens för att något inte skulle fungera. Mer forskning behövs helt enkelt. För att en behandling ska passera som evidensbaserad behövs kontrollerade studier med kontrollgrupp. Forskningen bör också visa tydligt vilken patientgrupp det rör sig om och det är en fördel om resultaten kan replikeras av oberoende forskargrupper. För depression finns det visst stöd för psykodynamisk behandling, men det finns återigen betydligt färre kontrollerade studier än vad man finner kring KBT. All psykoterapi är dock inte sjukvård och därför bör man ställa sig frågan hur pass väl olika psykoterapier fungerar för andra problem i livet som exempelvis existentiella frågor, relationsproblem och andra områden som inte direkt kan beskrivas i termer av psykisk sjukdom. Detta är viktiga frågor när vi diskuterar KBT i relation till religiositet och spiritualitet. Än så länge har själavårdsutbildningar främst hämtat inspiration från andra psykoterapiformer än KBT, men jag tror att detta kanske kan komma att ändras i framtiden.

Slutord

I denna artikel har jag kort omnämnt KBT och hur den skiljer sig från annan psykoterapi. Det är ingen överdrift att hävda att KBT i dag är den dominanta psykoterapigrenen, åtminstone om vi ser till forskning och situationen i USA. Psykoterapin har genom historien haft en komplicerad relation till religion och spiritualitet. Inte minst Sigmund Freud markerade ju tydligt att religion inte var så mycket mer än en illusion. Från KBT-håll har det varit mer tyst och överlag har inte KBT-inriktade psykoterapeuter och forskare deltagit i samhällsdebatten i samma utsträckning som Freud och hans efterträdare. Det finns således behov av mer kunskap kring kopplingen mellan KBT och religiositet.

Noter
1. Andersson, G., & Mörtberg, E. (2008). ”Verksamma mekanismer i kognitiv och beteendeinriktad terapi (KBT)” i B. Philips & R. Holmqvist (utg.), Vad är verksamt i psykoterapi? Stockholm: Liber.
2. Kåver, A. (2004). Att leva ett liv, inte vinna ett krig. Om acceptans. Stockholm: Natur och Kultur.
3. Propst, L.R., Ostrom, R., Watkins, P., Dean, T., & Mashburn, D. (1992). ”Comparative efficacy of religious and nonreligious cognitive-behavioral therapy for the treatment of clinical depression in religious individuals” i Journal of Consulting and Clinical Psychology, 60, s. 94–103.
4. Rosmarin, D.H., Pargament, K.I., Pirutinsky, S. & Mahoney, A. (2010). ”A randomized controlled evaluation of a spiritually integrated treatment for subclinical anxiety in the Jewish community, delivered via the Internet” i Journal of Anxiety Disorders, 24, s. 799–808.
5. Worthington, E.L., Kurusu, T.A., McCullough, M.E. & Sandage, S.J. (1996). ”Empirical research on religion and psychotherapeutic processes and outcomes: A 10-year review and research prospectus” i Psychological Bulletin, 119, s. 448–487.
6. Socialstyrelsen. (2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom 2010 – Stöd för styrning och ledning. Stockholm: Socialstyrelsen.

Gerhard Andersson är professor i klinisk psykologi vid Linköpings universitet.


Publicerad 2011 i nummer 5